Sehschädigungen bei Menschen mit mehrfachen Behinderungen

Anne Henriksen, Staatliche Schule für Sehgeschädigte Schleswig

Es sollen in diesem Beitrag Beispiele für okulare (das Auge betreffende) und cerebrale (das Gehirn betreffende) Sehschädigungen gegeben werden. Im Anschluss werden Maßnahmen, die eine Verbesserung des Sehvermögens bewirken, vorgestellt.

Die Unterscheidung zwischen okularen und cerebralen Sehschädigungen ist eine ganz grundsätzliche, die besonders bei Menschen mit geistigen Behinderungen, die häufig zusätzliche Hirnschädigungen haben, zum Tragen kommt und den Ort und die Art der Schädigung näher beschreibt.

Von okularen Sehschädigungen wird gesprochen, wenn die Schädigung das Auge selbst oder den Sehnerv bis zum Chiasma (Sehnervenkreuzung) betrifft. Von cerebralen Sehschädigungen (oder CVI = Cerebral Visual Impairment) wird gesprochen, wenn eine Sehbeeinträchtigung nicht (allein) Folge einer okularen Schädigung ist, sondern auf eine Schädigung der visuellen Areale im Gehirn zurückzuführen ist. Diese Schädigung liegt hinter dem Chiasma, betrifft also die verschiedenen Bahnen der visuellen Verarbeitung einschließlich der Sehrinde.

An der visuellen Verarbeitung im Gehirn sind mindestens 30 verschiedene Zentren beteiligt, in denen verschiedene Teilaspekte des Sehens (z. B.
Farbe, Form, Bewegung, Auge-Hand-Koordination, Objekterkennung, Gesichtererkennung) in unterschiedlichen Arealen verarbeitet werden. Eine Kombination aus okularen und cerebralen Schädigungen ist natürlich möglich. Cerebrale Sehschädigungen stellen heute mit 20,6% die größte Gruppe der Sehschädigungen im Kindesalter dar (Zihl/Priglinger 2001).

Beispiele für Auswirkungen von okularen Sehschädigungen (das Auge betreffend)

1. Konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung
2. Zentralskotom
3. Allgemein herabgesetzte Sehschärfe

Meist beginnt die Degeneration der Netzhaut in der Peripherie und schreitet zur Netzhautmitte hin fort. Der Sehverlust wird häufig erst bemerkt, wenn das Gesichtsfeld schon sehr eingeschränkt ist, während die zentrale Stelle des Sehens noch lange ein relativ gutes Sehvermögen aufweisen kann.

Diese Form der Sehschädigung hat Auswirkungen auf das orientierende Sehen (WO-System). Mögliche Ursachen für konzentrische Gesichtsfeldeinschränkungen sind Retinopathia pigmentosa oder Glaukom.

Bei Retinopathia pigmentosa werden die Stäbchen (verantwortlich für das Dämmerungssehen) funktionslos. Im innersten Bereich der Netzhaut sind nur Zapfen, daher sind die betroffenen Menschen bei guter Beleuchtung und einem sehr kleinen Sehfeld oft noch lange in der Lage, normale Schrift zu lesen, während sie nachts als quasi blind und in schlecht beleuchteten Räumen als hochgradig sehbehindert anzusehen sind. Zu Beginn der Krankheit fällt häufig ein schlechtes Sehen in der Dämmerung auf.

2. Zentralskotom (Gesichtsfeldausfall im Zentrum)

Beim Zentralskotom fällt das zentrale Sehen im Bereich der Makula (Stelle des schärfsten Sehens) aus.
Diese Form der Sehschädigung hat Auswirkungen auf das erkennende Sehen (WAS-System) und damit auf alle Tätigkeiten, die eine gute zentrale Sehschärfe benötigen, wie z. B. Lesen, Schneiden und die Gesichtererkennung. Das Zentralskotom ist wohl die häufigste Form der Sehbehinderung. Eine mögliche Ursache ist die Makula-Degeneration (Funktionsloswerden der Stelle des schärfsten Sehens).Wir sprechen von einem absoluten Skotom (Skotom = begrenzter Ausfall innerhalb des Gesichtsfeldes), wenn der Ausfall total (absolut) ist, und von einem negativen Skotom, wenn der Ausfall nicht bemerkt wird. Dies bedeutet, dass der Ausfall keinen weißen oder schwarzen Seheindruck ergibt, sondern einfach als Abwesenheit von visueller Information wahrgenommen wird. Wir alle haben ein absolutes negatives Skotom, also einen Gesichtsfeldausfall, der von uns nicht bemerkt wird und an dem wir keinerlei visuelle Wahrnehmungen haben, nämlich den blinden Fleck.

Bei einer allgemein herabgesetzten Sehschärfe ist das Netzhautbild der Betroffenen unscharf. Dies hat Auswirkungen auf das erkennende Sehen (WAS-System) und damit auf alle Tätigkeiten in der Nähe, die ein gutes Detailsehen erfordern, aber auch bei der Erkennung von Gesichtern, beim visuellen Ausführen von Arbeiten und auf die Orientierung (WO-System). Mögliche Ursachen für eine allgemein herabgesetzte Sehschärfe sind grauer Star (Katarakt), Augenzittern (Nystagmus) oder unkorrigierte Fehlsichtigkeiten, wie z. B. Weitsichtigkeit (Hyperopie), Kurzsichtigkeit (Myopie) oder Alterssichtigkeit (Presbyopie).

Unterteilung der Auswirkungen
Man kann die Auswirkungen von Sehschädigungen ganz grob unterteilen in Auswirkungen auf das orientierende Sehen (Wo-System) und das erkennende Sehen (Was-System). Diese Unterteilung hilft zu verstehen, bei welchen Tätigkeiten und in welchen Bereichen jemand mit einer bestimmten Sehschädigung Probleme haben könnte. Sie hilft nicht dabei vorherzusagen, wie jemand mit seinem Sehvermögen umgehen kann, da dies von vielen verschiedenen Faktoren, wie z. B. dem Zeitpunkt der Sehschädigung, zusätzlichen kognitiven oder motorischen Schädigungen und lebenspraktischen Erfahrungen, abhängig ist.

Beispiele für Auswirkungen von cerebralen Sehschädigungen (das Gehirn betreffend)

1.Gesichtserkennung
2.Crowding Phänomen

1. Gesichtserkennung (Erkennung von Gesichtern und Gesichtsausdrücken)
Bei bestimmten visuellen Schädigungen im Gehirn kann es zu Funktionseinbußen kommen, wie z. B. der Unfähigkeit, Menschen am Gesicht zu erkennen (Prosopagnosie) oder unterschiedliche Gesichtsausdrücke zu deuten. Das Gesicht der Mitmenschen wird zwar als Gesicht erkannt, aber es können keine Unterschiede zwischen verschiedenen Gesichtern wahrgenommen werden. Die Unfähigkeit das Gesicht von Eltern oder Freunden wieder zu erkennen kann große soziale Probleme nach sich ziehen. Wenn diese Probleme in Kombination mit Schwierigkeiten beim Erkennen von Gesichtsausdrücken (Mimik) einhergehen, kann dies leicht zu sozialer Isolation der Betroffenen führen. Bei Kindern mit dieser Problematik fällt oft auf, dass sie Blickkontakt vermeiden. Dies kann irrtümlich dazu führen, dass sie als autistisch oder verhaltensgestört angesehen werden.

2. Crowding Phänomen

Unter Crowding-Problemen versteht man Trennschwierigkeiten bei dicht gruppierten Sehzeichen. Menschen, die Crowding-Probleme haben, haben Schwierigkeiten, viele visuelle Informationen zur gleichen Zeit zu verarbeiten und häufig zusätzlich Probleme, Vordergrund und Hintergrund visuell voneinander zu trennen. Schwierigkeiten bei der Unterscheidung von Vordergrund und Hintergrund können dazu führen, dass Gegenstände vor einem gemusterten Hintergrund nicht gefunden werden. Wenn der Hintergrund einfarbig und klar strukturiert ist, gelingt es meist besser, Gegenstände wieder zu finden.

Menschen mit cerebralen Sehschädigungen haben oft Probleme, mehrere visuelle Informationen gleichzeitig wahrzunehmen und können daher komplexe Abbildungen nicht erkennen oder finden sich in visuell komplexen Umgebungen nicht zurecht.

Beispiele für Maßnahmen zur besseren Nutzung des Sehens

1. Vergrößerung
2. Kontrast
3. Reduzierung der Komplexität
4. Beleuchtung

2. Kontrast

Gutes Sehvermögen im täglichen Leben besteht nicht nur darin, feine Details von Gegenständen zu erkennen, sondern auch die Anwesenheit oder die Form von großen Objekten zu erkennen, die sich schlecht vom Hintergrund abheben, weil sie einen niedrigen Kontrast aufweisen. Dazu gehören z. B. das Erkennen von Stufen und das Sehen in der Dämmerung oder bei schlechtem Wetter. Es sollte daher geklärt werden, wie stark der Kontrast sein muss, damit ein Gegenstand sich von einem bestimmten Hintergrund abhebt oder Materialien oder Gesichtsausdrücke gut zu erkennen sind.

Gutes Kontrastsehen ist notwendig für die Orientierung und Mobilität, für Tätigkeiten im lebenspraktischen Bereich (z. B. beim Eingießen von Milch in eine weiße Tasse) und bei der Erkennung von Gesichtern.

Das Erkennen von Gesichtern und Gesichtsausdrücken ist für Menschen mit eingeschränkter Kontrastwahrnehmung oft mit Schwierigkeiten verbunden. Es kann hilfreich sein, die Kontraste von Gesichtern zu verbessern. Möglichkeiten hierfür sind der Gebrauch von Make-up, das Verändern des Hintergrundes, das Herstellen von Dias von bekannten Gesichtern, die geschminkt oder ungeschminkt in größerer Nähe betrachtet werden können, oder der Gebrauch von zusätzlichem Licht, das das Gesicht des Partners in Kommunikationssituationen anstrahlt.
Je kleiner ein Objekt ist, desto höher muss der Kontrast sein. Bei abnehmender Beleuchtung ist auch ein abnehmendes Kontrastsehen zu verzeichnen. Dies bedeutet umgekehrt, dass jemand, der ein schlechtes Kontrastsehen hat, auf gute Beleuchtung angewiesen ist.

Menschen mit cerebralen Sehschädigungen können in Umgebungen mit wenig visuellen Ablenkungen ihr Sehvermögen oft besser einsetzen. Räume, die unübersichtlich oder übermäßig dekoriert sind, erschweren die Orientierung und die visuelle Wahrnehmung.

Es sollte daher darauf geachtet werden, dass in Räumen, in denen sich Menschen mit Crowding-Problemen aufhalten, die Wände nicht mit Bildern überfüllt sind, dass keine Dekorationsobjekte von der Decke hängen und dass die Ecken nicht als Stauraum für nicht gebrauchte Materialien missbraucht werden.

Visuelle Informationen sollten eindeutig sein. Nur notwendige visuelle Informationen sollten verwendet, gemusterte Teppiche oder Arbeitsoberflächen vermieden werden, da sie das Auswählen und Auffinden von visuellen Zielen erschweren.

Die Beleuchtung hat einen großen Einfluss auf die Sehschärfe (Visus).Bei abnehmender Beleuchtung ist auch ein abnehmender Visus zu verzeichnen.Je besser die Beleuchtung ist, desto besser ist der Visus! Das bedeutet: Auch kleinere Zeichen können bei guter Beleuchtung noch erkannt werden. Umgekehrt heißt es aber auch: Bei einem schlechten Visus ist unbedingt auf eine gute Beleuchtung zu achten.
Eine gute Beleuchtung zeichnet sich dadurch aus, dass sie eine hohe Leuchtdichte aufweist und gleichzeitig nicht blendet. Indirektes Licht ist gut geeignet für eine helle, aber blendfreie Beleuchtung. Es sollte besonders bei Menschen, die einen großen Teil des Tages auf dem Rücken liegend verbringen, darauf geachtet werden, dass sie nicht in Leuchtmittel hineinschauen und durch direktes Licht geblendet werden. Wenn ein hoher Lichtbedarf besteht, sollte eine zusätzliche Lichtquelle nahe an die Person herangebracht werden, ohne dass das Leuchtmittel einsehbar ist und die Person geblendet wird.

Weiterhin sollten hohe Leuchtdichtenunterschiede innerhalb eines Raumes oder zwischen Räumen vermieden werden. Auch Reflexblendung auf Oberflächen kann als sehr störend empfunden werden.
Bei hoher Blendempfindlichkeit hilft die Verschreibung von speziellen Gläsern (Kantenfiltern), die bestimmte Anteile des Lichtes herausfiltern, oder Sonnenschutzgläsern. Die Verwendung von Schirmmützen, das Abdimmen des Lichtes sowie ausreichend Zeit, um vom Hellen ins Dunkle und umgekehrt zu adaptieren (Adaptation: Fähigkeit des Auges sich an unterschiedliche Helligkeiten anzupassen), sind hilfreich, um Menschen mit diesen Schwierigkeiten das Sehen zu erleichtern.